地域密着型サービス事業所（事業所向け）
- [初版公開日:2021年12月28日]
- [更新日：2024年9月24日]
- ID:4994
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地域密着型サービス事業所 申請書（事業所向け）
地域密着型サービス事業所の指定に係る申請書及び参考様式は下記のとおりです。
指定申請に係る必要書類に関しては、各付表に記載されている添付書類一覧をご参照ください。
提出書類に不備がある場合は受理できません。
指定（更新）申請書及び付表
新規指定申請書
様式第1号 新規指定申請書を提出する際は事前に 高齢福祉課 介護支援係までご相談ください。 なお、提出期限は指定開始日（1日）の前々月の末日までにご提出ください。 （例：4月1日が指定開始日の場合、2月末日までに必要書類をそろえて、ご提出ください。）
指定更新申請書
- 様式第5号
提出期限は指定満了日の前々月の末日までにご提出ください。 （例：4月1日が指定満了の場合、2月末日までに必要書類をそろえて、ご提出ください。）
付表
介護給付費算定に係る体制等一覧
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 変更届出書及び付表
変更届出書は変更日から10日以内に提出してください。
変更届出書
付表
再開届出書
休止した事業を再開したときは、再開後速やかに提出してください。
再開届出書
廃止（休止）届出書
事業を廃止または休止するときは、廃止または休止の1か月前までに提出してください。
廃止（休止）届出書