妊婦歯科健康診査受診票

母子健康手帳交付の際に，「妊婦歯科健康診査受診票」を発行いたします。妊娠期間中に1回、歯科健康診査費用を助成します。

歯科健康診査、歯科保健指導

母子健康手帳の交付を受けた妊婦

協力医療機関に直接予約し、受診票に必要事項を記入の上、持参し受診する。

妊娠期間中（体調が良い時、妊娠中期の体調が安定している時期の受診をおすすめします）

無料（処置や治療に要した費用は自己負担になります）

阿見町妊婦歯科健康診査受診票、母子健康手帳

・受診票は、協力医療機関でのみご利用いただけます。

・受診の際には、阿見町妊婦歯科健康診査受診票の裏面を、必ずお読みください。

・上記健診内容以外の処置や治療に要した費用は自己負担となりますので、ご了承ください。

・使用できる期間を過ぎてしまった場合や他市区町村に転出した場合には、受診票は使用できません。

・里帰り等で協力医療機関以外の医療機関で歯科健康診査を希望される方は、おやこ支援課へご連絡ください。

・保険適用での健診は助成の対象外となりますので、ご了承ください。

町内の協力医療機関以外の医療機関で歯科健康診査を受けた場合、町が定める助成額を上限として、歯科健康診査に要した費用を償還払いします。

（注意）

保険診療払い分は対象となりません。保険外（健診代）のみ償還します。

事前に必ず医療機関へお伝えください。

以下の書類をおやこ支援課に提出してください。

・阿見町妊婦歯科健康診査費用償還払い申請書

・妊婦歯科健康診査に係る費用の領収書・明細書

・妊婦歯科健康診査の結果がわかるもの（母子健康手帳または妊婦歯科健康診査受診票　※文書料が発生する可能性があります）

・母子健康手帳（受診日、結果の記載のあるページの写し）

・阿見町妊婦歯科健康診査受診票

・妊婦本人の振込先の通帳及びカード

・印鑑