様式第1号(第3条関係)

普通財産一般競争入札参加申込書
年　　月　　日　
　阿見町長　あて

　住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付けで公告のあった、阿見町普通財産一般競争入札実施要綱第3条の規定により、下記のとおり申し込みます。

記

1　入札対象の普通財産

(1)　　年　月　日阿見町告示第　　　号　　　番物件

(2)　物件の所在地

(3)　地目又は構造

2　添付書類
(1)　誓約書(様式第2号)
(2)　代理人が入札に参加する場合は、委任状(様式第3号)
(3)　未納がないことの証明書(完納証明書)又は納税証明書若しくは非課税証明書
(4)　身分証明書の写し
(5)　住民票(個人の場合に限る。)
(6)　印鑑証明書

様式第2号(第3条関係)
誓約書

私は、現在、下記事項に該当する者でないことについて誓約します。

記

1　地方自治法第238条の3に規定する公有財産に関する事務に従事する職員
2　地方自治法施行令第167条の4第1項各号のいずれかに該当する者
3　地方自治法施行令第167条の4第2項各号のいずれかに該当する者で、当該各号に該当する事実があった日から3年を経過していないもの
4　会社更生法の規定による更正手続開始の申立てをしている者又は更正手続開始の申立てをされている者
5　民事再生法の規定による再生手続開始の申立てをしている者又は申立てをされている者
6　破産法の規定による破産の申立てをされている者
7　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第2号に規定する暴力団若しくは同条第6号に規定する暴力団員又は売払財産を暴力団の事務所若しくは活動の用に供しようとする者
8　無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律に基づく処分の対象となっている団体若しくはその構成員又は売払財産を当該団体の事務所若しくは活動の用に供しようとする者
9　国税、都道府県民税又は市区町村税を滞納している者

年　　月　　日
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名　　　　　　　　　　　　　印

様式第3号(第3条関係)

委任状

年　　月　　日　

　阿見町長　あて
　　　　　住所又は所在地
　　　　　氏名又は名称及び代表者名　　　　　　　　印　
電話番号

入札名　　　　　　　　　　　　普通財産一般競争入札
　　　　　　　　　(　　　　年　　月　　日阿見町告示第　　　号　　　番　物件)

　私は、下記の者を代理人と定め、上記の入札に関する一切の権限を委任します。

記

　　　代理人
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

注　委任状は、入札開始前までに提出してください。

様式第4号(第6条関係)

入札保証金還付請求書

年　　月　　日
　阿見町長　あて

　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び代表者名　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　普通財産一般競争入札に係る入札保証金について、還付を受けたいので、下記のとおり請求します。

記

1　還付請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

2　振込先
金融機関名	　	
口座番号	普通・当座	
フリガナ
口座名義人	　	

3　入札参加物件
物件番号	物件の所在地	地目又は構造	納入額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

様式第5号(第7条関係)

入札書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

阿見町長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(代理人　氏名　　　　　　　　　　印)

入札金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　入札保証金　　　　　　　　　　　　　　　　　　

入札に付する物件
物件番号	物件の所在	地目又は構造	面積(㎡)	

　上記のとおり地方自治法、地方自治法施行令、阿見町財務規則及び阿見町普通財産一般競争入札実施要綱を遵守し、入札及び契約に関する事項を承認の上、入札します。

　注
　　1　代理人が入札するときは、委任者(入札参加者)の住所及び氏名を記入(押印は不要)し、代理人の氏名を「代理人」欄に記入の上、押印してください。
　　2　代理人の印鑑は、委任状と同じものを使用してください。