様式第9号の3(第10条関係)
年　　　月　　　日
阿見町長　　　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては主たる事務の
所在地、名称、代表者の氏名

浄化槽清掃実績報告書

　　　　　　年　　　月分の浄化槽清掃業務実績を、阿見町廃棄物処理条例施行規則第10条の規定により、次の通り報告します。

浄化槽管理者又は所有者	処理方法	清掃量
(L)	規模人槽	清掃実施日	
氏　　名	住　　　所	単独	合併				
	　　　　　　　　　	　　　　　	　　　　　	　　　　		月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	

※処分の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※前月分の実績を毎月10日までに報告すること。
(1枚目)

浄化槽管理者又は所有者	処理方法	清掃量
(L)	規模人槽	清掃実施日	
氏　　名	住　　　所	単独	合併				
	　　　　　　　　　	　　　　　	　　　　　	　　　　		月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
						月　　日	
　(　　枚目)