様式第５号（第１０条関係）

年　　　月　　　日　

　阿見町長　　殿

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話

阿見町消防団員準中型自動車運転免許取得費補助金
実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け阿防危第　　　　号で補助金の交付決定を受けた阿見町消防団員準中型自動車運転免許取得費補助金について，準中型免許を取得したので，下記のとおりその実績を報告します。

記

１　準中型免許取得実績額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金申請金額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

３　準中型免許取得日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

４　添付書類　　　　　　　・準中型自動車運転免許証の写し
　　　　　　　　　　　　　・当該免許取得に係る経費を証明する領収証等の写し