様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日
阿見町選挙管理委員会委員長　殿

阿見町投票立会人等公募登録申請書

私は，阿見町投票立会人等公募登録事務実施要綱第3条の規定により，下記のとおり投票立会人等の公募登録を希望します。

ふりがな		生年月日	年	月	日	
氏名						
住所	〒　　－

阿見町	年齢	歳	
連絡先	自宅電話番号	－　　　－	職業
又は
学校名
・学年		
	携帯電話番号	－　　　－			
希望する立会人等の別	□投票立会人　□外部立会人　□いずれも希望する	
所属する政党
又は
その他の政治団体名	（所属政党等のない場合は，「なし」と記入してください。）	
投票立会人の場合，
立会いを希望する場所
（複数可）	□期日前（希望するほうに○）

①町庁舎

②本郷ふれあいセンター	□当日（希望投票区を記入）
	
※身分証明書(運転免許証等)を合わせてご提出ください。
※この申請で得た個人情報は，投票事務以外の目的では使用しません。