様式第2号(第18条及び第34条関係)
　
　
誓約書
　
　
　
　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は，水道法第25条の3第1項第3号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
　
　
　
年　　月　　日
　

　
　
申請者　　　　　　 　
氏名又は名称　　　　　　 　　　　　　　　印
住所　　　　　　 　　
代表者氏名　　　　　　 　　
　
　
　
　　阿見町水道事業
　　阿見町長　　　　　殿
　
　
　
　
　
　
(備考)　この用紙の大きさは，日本工業規格A列4番とすること。

様式第3号(第22条関係)
　
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
　
　　阿見町水道事業
　　阿見町長　　　　　殿
　
　
年　　月　　日
　
　
届出者　　　　　　
印
　
　
　水道法第25条の4の規定に基づき，次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任
解任	の	
届出をします。
　
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名　　　　　　　	給水装置工事主任技術者免状の交付番号　　	選任・解任の年月日　　　	
　	　	　	
(備考)　この用紙の大きさは，日本工業規格A列4番とすること
様式第10(第34条関係)
　
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
　
　　阿見町水道事業
　　阿見町長　　　　　殿
　
　
年　　月　　日
　
　
　
届出者         
印
　
　
　水道法第25条の7の規定に基づき，次のとおり変更の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
　	　	　	　	
(備考)　この用紙の大きさは，日本工業規格A列4番とすること。
様式第11(第35条関係)
　
廃止
指定給水装置工事事業者休止届出書
再開
　
　　阿見町水道事業
　　阿見町長　　　　　殿
　
　
年　　月　　日
　
　
　
届出者　　　　　　
印
　
　
廃止
　水道法第25条の7の規定に基づき，水道装置工事の事業の休止の届出をします。
再開
フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由	　	
(備考)　この用紙の大きさは，日本工業規格A列4番とすること。