様式第6号(第8条関係)
年　　月　　日　
阿見町長　殿

所在地
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名

阿見町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業指定事業者変更届出書

　次のとおり指定事業者の指定を受けた内容を変更しましたので，阿見町介護予防・日常生活支援総合事業の実施に関する条例施行規則第8条第1項の規定により届け出ます。
	介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所	名称		
	所在地		
事業等の種類		
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所(事業の一部を行う拠点を含む。)の名称	(変更前)	
2	事業所(事業の一部を行う拠点を含む。)の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名，生年月日，住所及び職名		
6	申請者の登記事項証明書又は条例等(指定に係る事業に関するものに限る。)		
		(変更後)	
7	建物の構造概要及び平面図(各室の用途を明示するもの)並びに設備の概要		
8	事業所の管理者の氏名，生年月日及び住所		
9	サービス提供責任者の氏名，生年月日及び住所		
10	運営規程		
11	その他(　　　　　　　　　　　　)		
変更年月日	　　　　年　　月　　日	
備考1　該当項目番号に○を付してください。
　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　3　変更があった日から10日以内に届け出てください。
　　4　この様式により難いときは，この様式に準じた別の様式を使用することができます。