様式第37号の2(第35条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

フリガナ	　	保険者番号		0	8	4	4	3	4	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号											
生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
住宅の所有者	本人との関係(　　　)　	
改修の内容・
箇所及び規模	　	着工日	年　　月　　日	
		完成日	年　　月　　日	
改修費用	円　	
　阿見町長　殿
　上記のとおり，関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。なお，　　　　　年　　月　　日  阿高福第　　　号により支給が可能である旨の確認結果通知を受けていることを申し添えます。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
氏名　　　　　　　　　　　　　　

居宅介護(介護予防)住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。	
口座
振込
依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
注意
　1　この申請書の他に，工事後の状態が確認できる写真(日付入り)等，被保険者宛の領収書，工事費の内訳書(工事を行った箇所，内容及び規模を明記し，材料費，施工費，諸経費等を適切に区分したもの)を添付してください。
　2　口座名義が被保険者以外の場合は，委任状を添付してください。

（裏）

□申請書を提出する方が、本人以外の場合は記入してください。

委任状（申請委任用）
年　　月　　日　　　　　　　
委任者（本人）　　住所
　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　
私は、下記の者を代理人として住宅改修費支給申請の権限を委任します。
　
代理人　　　　　　住所　　
　　　　　　　　　　事業所名
氏名　　
　電話番号	

□支給額を、本人以外の方の口座に振込みを希望する場合は記入してください。
（※住宅改修事業者への振込みはできません。）

委任状（償還払い用）
年　　月　　日　　　　　　　
委任者（本人）　　住所　
　
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　
私は、下記の者に居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領を委任します。
　
受任者　　　　　　住所
　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄（　　　　　）

　電話番号