様式第37号(第35条関係)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前確認申請書

フリガナ	保険者番号	0	8	4	4	3	4
被保険者氏名
被保険者番号
生年月日	年 月 日	性別	男 ・ 女
住所	〒 電話番号
住宅の所有者	本人との関係( )
改修の種類・箇所及び規模	業者名
予定着工日	年 月 日
改修費用	円
阿見町長 殿 上記のとおり，関係書類を添えて，居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給に係る要件の事前確認を申請します。 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名

町記入欄

事前申請確認欄
支給対象金額 円
備考

注意 1 工事を行う前に必ず申請してください。

2 この申請書の他に，介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由書，工事費見積書，工事前の状態が分かる写真(日付入り)等，工事後の状態(予定)が分かる図面等を添付してください。

3 「改修の種類・箇所及び規模」欄には，改修の種類と，改修工事を行う箇所(便所，浴室，廊下等)及びその規模(数量，長さ，面積等)を記入してください。ただし，工事見積書等で箇所及び規模が明らかな場合は，改修の種類のみの記入で差し支えありません。

4 改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は，所有者の承諾書も併せて添付してください。

5 この申請は事前確認のためのものです。実際の支給に当たっては，工事完成後に支給申請が必要となります。

（裏）

□申請書を提出する方が、本人以外の場合は記入してください。

委任状 年 月 日 委任者（本人） 住所 氏名 私は、下記の者を代理人として住宅改修費支給事前確認申請の権限を委任します。 代理人 住所 事業所名 氏名 電話番号