様式第36号(第34条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

フリガナ	　	保険者番号		0	8	4	4	3	4	
被保険者氏名										
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由	　	
　阿見町長　殿
　上記のとおり，関係書類を添えて，居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
注意　1　この申請書に，領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　2　「福祉用具が必要な理由」については，個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は，裏面に記載してください。
3　都道府県から指定を受けた特定福祉用具販売事業所で購入された特定福祉用具のみが対象です。

　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
口座
振込
依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

（裏）

□申請書を提出する方が、本人以外の場合は記入してください。

委任状（申請委任用）
年　　月　　日　　　　　　　
委任者（本人）　　住所
　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　
私は、下記の者を代理人として福祉用具購入費支給申請の権限を委任します。
　
代理人　　　　　　住所　　
　　　　　　　　　　事業所名
氏名　　
　電話番号	

□支給額を、本人以外の方の口座に振込みを希望する場合は記入してください。
（※福祉用具販売事業者への振込みはできません。）

委任状（償還払い用）
年　　月　　日　　　　　　　
委任者（本人）　　住所　
　
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　
私は、下記の者に居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領を委任します。
　
受任者　　　　　　住所
　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄（　　　　　）
　
　電話番号