様式第1号(第6条関係)

年　　月　　日

阿見町長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所又は所在地
氏名又は名称
(法人の場合、担当者：　　　　　　　)
連絡先

阿見町浄化槽設置事業費補助金交付申請書

次のとおり浄化槽を設置したいので、阿見町浄化槽設置事業費補助金交付要綱第6条の規定により、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。

1　設置場所		
2　建築物の区分	1　住宅　　　　　　　　2　住宅以外	
3　設置区分	1　設置　　　　　　　　2　転換	
4　浄化槽の種類、人槽	1　窒素又は燐除去型(　　人槽)
2　高度窒素除去型(　　人槽)
3　窒素及び燐除去型(　　人槽)	
5　建築物の所有者	1　本人　　2　共有(　　　人)　　3　その他(　　　　　　)	
6　従前の区分(住宅の場合)	1　集合住宅　　2　戸建て住宅(借家を含む)	
7　従前の汚水処理方法	1　公共下水　　　　2　農業集落排水　　　3　汲み取り
4　単独浄化槽　　　5　合併処理浄化槽　　　　6　不明	
8　交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
9　着工予定年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
10　事業完了予定年月	　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類
1　浄化槽法第5条第2項に規定する審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は浄化槽明細書の写し
2　設置場所の案内図、配置図及び排水系統図
3　登録証の写し及び登録浄化槽管理票(C票)
4　保証登録証
5　浄化槽設備士免状の写し又は浄化槽施工技術特別講習会の修了証書の写し
6　型式適合認定書
7　工事請負契約書の写し及び設置費見積書(流入及び放流に係る管きょ並びにますに係る費用が含まれる場合は、その額がわかるもの)の写し
8　賃貸人の承諾書(住宅等を借りている場合に限る。)
9　単独処理浄化槽の設置届出書等の写し(単独処理浄化槽の撤去を伴う場合に限る。)
10　その他町長が必要と認める書類

【誓約欄】

私は、阿見町浄化槽設置事業費補助金の交付を受けるに当たり、下記の事項を遵守することを誓約いたします。
記

1　浄化槽法(昭和58年法律第43号)(以下「法」という。)第7条第1項の規定に基づき、浄化槽を設置及び浄化槽の構造又は規模を変更した場合は、水質に関する検査を受検すること。

2　法第10条第1項の規定に基づき、浄化槽の保守点検及び清掃を法令に定められた回数行うこと。
(1)　保守点検(該当するものに☑)
□　分離接触ばつ気方式、嫌気ろ床接触ばつ気方式、脱窒ろ床接触ばつ気方式
□　処理対象人員が20人以下は年3回以上
□　処理対象人員が21人以上50人以下は年4回以上
□　上記以外の場合(大臣認定型など)　年　　　　回以上※
※維持管理要領書等に記載されている回数を記載してください。分からない場合はメーカー又は浄化槽保守点検業者にお問い合わせください。
(2)　清掃　年1回以上

3　法第11条第1項の規定に基づき、毎年1回水質に関する検査を受検すること。

4　1～3を実施しなかった場合は、補助金を返還すること。

以上

年　　月　　日

氏名