様式第12号(第7条関係)

阿見町暴力団排除条例に関する誓約書
年　　月　　日　

　阿見町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業主　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業施行者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は，阿見町暴力団排除条例第2条第3号に掲げる暴力団員等に該当しないことを誓約します。
　事実と相違することが判明した場合には，当該事実に関して町が行う一切の措置について異議の申立てを行いません。また町が必要と認める場合に行う茨城県警察本部へ照会することについて承諾します。

役員名簿(法人の場合)
氏名(漢字)	氏名(ふりがな)	役職名	生年月日	性別	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考　役員名簿の欄に記入しきれない場合には「別紙のとおり」と記入し，役員名簿を添付すること。