様式第17号(第14条関係)

土砂等搬入届

　　年　　月　　日

　　阿見町長　　　　様

届出者　　
住所

氏名

電話番号	
法人にあっては，主たる事務所の所在地

法人にあっては，名称及び代表者の氏名
印

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で許可を受けた事業について，土砂等を搬入したいので，関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
事業の種類	　	
土砂等の採取場所	　	
地質検査の資料を採取した地点を明らかにした土砂等の採取場所の平面図及び土砂等の採取場所の現場写真	別添のとおり	
土砂等の採取場所の工事名等	　	
土砂等の搬入予定量	　　　　　　　　　　m3
うち今回の搬入量　　　　　　　　　　m3	
土砂等の搬入期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
土砂等の運搬事業者名