様式第27号(第21条関係)

土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積事業承継届

　　年　　月　　日

　　阿見町長　　　　様

承継者　　
住所

氏名

電話番号	
法人にあっては，主たる事務所の所在地

法人にあっては，名称及び代表者の氏名
印

　土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積事業を承継したので，次のとおり届け出ます。
事業の許可	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
事業に供する区域の位置	所在地　阿見町	
事業に供する区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　m2	
事業に使用される土砂等の量	土砂等の量　　　　　　　　　　m2	
事業の計画期間	計画期間　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
承継前の事業の許可を受けた者	住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
承継の理由	　	
承継を証する書面	別添のとおり