様式第20号(第15条関係)

土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積事業状況報告書

　　年　　月　　日

　　阿見町長　　　　様

報告者　　
住所

氏名

電話番号	
法人にあっては，主たる事務所の所在地

法人にあっては，名称及び代表者の氏名
印

　土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積事業の状況について，次のとおり報告します。
事業の許可	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　第　　　　　号	
事業の種類	　	
事業に供する区域の位置	所在地　阿見町	
事業に供する区域の面積	　　　　　　　　m2(うち実施済面積　　　　　　　m2)	
事業に使用される土砂等の量	　　　　　　　　m3(うち実施済量　　　　　　　　m3)	
今回の報告に係る期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
採取場所・工事名等	搬入予定量
m3	前回累計量
m3	今回報告量
m3	累計量
m3	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計