様式第9号(第7条関係)
土地使用同意書
申請予定者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　様
(法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)

　申請予定者が次の内容で事業を行うことについて，同意します。

1　事業区域の位置　　阿見町
2　土地使用の同意期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
3　同意する土地の一覧
土地の表示	地　目	面　積
(公　簿)	備　　考	
大字名	地　番				
			㎡		
			㎡		
			㎡		
注　1　土地使用の同意期間が一筆ごとに異なる場合は，備考欄に同意期間をそれぞれ記載すること。
　　2　土地の所有者，占有者及び管理者の印鑑登録証明書を添付すること。

　また，同意の前提として，次の事項について，申請予定者から　　　年　　月　　日に説明を受け，その内容を確認しました。
1	事業主及び事業施行者の氏名及び住所(法人にあっては，その名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地)	7	事業に用いる土砂等の発生場所	
		8	事業に用いる土砂等の数量及び土地の埋立て等の高さ	
		9	事業の施行に関する計画	
		10	事業区域の周辺地域の土壌の汚染及び災害の発生防止に関する計画	
2	事業の目的			
3	事業区域の位置			
4	事業区域の面積	11	土砂等の搬出入経路	
5	事業を行う期間	12	土地所有者に関する事項
(別紙のとおり)	
6	事業に用いる土砂等を発生させる者			
ここに同意したことを証するため，署名押印します。
年　　月　　日
土地の　所有者　占有者　管理者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞