様式第1号(第3条関係)
土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積事業事前協議書

　　年　　月　　日
　　阿見町長　　　　様
事業主	住所
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号
法人にあっては主たる事業所の所在地，名称及び代表者の氏名	
事業施行者	住所
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号
法人にあっては主たる事業所の所在地，名称及び代表者の氏名	

　下記により事業を行いたいので，阿見町土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積の規制に関する条例第8条第1項の規定に基づき，事前協議を申請します。
記
1　事業の種類　□埋立て　　□盛土　　□堆積　　□一時堆積
2　事業区域に係る土地の状況
土地の表示	地目	面積
(m2)	所有者住所・氏名	耕作者住所・氏名	用途区分	
町名	地番	台帳	現況					
　	　	　	　	　	　	　	街・調	
　	　	　	　	　	　	　	街・調	
　	　	　	　	　	　	　	街・調	
3　事業区域の面積　　　　　　　　　　m2
4　跡地の利用計画
5　工事計画
土砂等の発生場所及び工事名	　	
工期	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
1日の搬入台数及び土量	　　　　　　t車　　　　台　　　　m3　　　　総土量　　　　m3	
整地用機械の種類及び台数	　	
施工管理者	氏名　　　　　　　　　　　　　連絡先	
※　添付書類
　　阿見町土砂等による埋立て，盛土及び堆積の規制に関する条例施行規則第3条に規定する書面を添付すること。