様式第8号(第7条関係)

　　年　　月　　日

同意書

　　事業主等　　　　様

　	周辺関係者
住所

氏名

電話番号	
法人にあっては，主たる事務所の所在地

法人にあっては，名称及び代表者の氏名
印
	
	　所有地等の地番及び地目	　	

　私は，　　　　　　　　　　が土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積事業を施行することに同意をいたします。