様式第14号(第11条関係)

土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積事業開始届

　　年　　月　　日

　　阿見町長　　　　様

届出者　　
住所

氏名

電話番号	
法人にあっては，主たる事務所の所在地

法人にあっては，名称及び代表者の氏名
印

　土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積事業を開始したいので，次のとおり届け出ます。
事業の許可	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
事業の種類	　	
開始する事業に供する区域の位置	所在地　阿見町	
開始する事業に供する区域の面積	　　　　　　　　　　　　　m2	
開始する事業に使用する土砂等の量	　　　　　　　　　　　　　m3	
開始する事業の期間等	開始期間　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
完了期日　　　　年　　月　　日	
開始する事業に供する区域の構造	別添図面のとおり