別紙
　一時堆積に使用される土砂等の搬入及び搬出計画に関する事項
　	採取場所・排出事業者名	搬入・搬出計画等	
		搬入予定量	搬入期間	搬出予定量	搬出期間	搬入・排出時間	搬入土砂等の種類	車両台数等	
1	　	m3	～	m3	～	　	　	台／日	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　搬入土砂等の種類の欄には，建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表第1の区分を記載すること。