別紙1
　土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積事業区域の位置及び面積等の詳細
　	所在・地番	所有者	住所	地目	面積	都市計画法の区分・用途名	その他法令等の指定の有無	備考	
			氏名	台帳	現況					
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
合計面積　　　　　　　　　　　　　　　m2(実測　　　　　　　　　　　　　　　m2)	

別紙2
　土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積事業に使用される土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画に関する事項
　	採取場所・排出事業者名	搬入計画等	
		予定量	最大日量	搬入期間	搬入時間	搬入土砂の種類	車両台数等	
1	　	m3	m3	～	～	　	台／日	
2	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	
注　搬入土砂の種類の欄には，建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表第1の区分を記載すること。