様式第7号(第7条関係)

(表)
土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積事業許可申請書

　　年　　月　　日

　　阿見町長　　　　様
申請者　　
住所

氏名

電話番号	
法人にあっては，主たる事務所の所在地

法人にあっては，名称及び代表者の氏名
印

　次のとおり事業の許可を受けたいので，関係書類及び図面を添えて申請します。
事業に供する区域の位置及び面積	所在地　　阿見町

詳細は別紙1のとおり	公簿面積	m2	
		実測面積	m2	
事業の期間(原則として3箇月以内とする。)	　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
事業に使用される土砂等の量	　　　　　　　　　　　　　　　m3	
事業が完了した場合の事業に供する区域の構造	別添図面のとおり	
事業に使用される土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画に関する事項	別紙2のとおり	
施工管理者の氏名及び職名	氏名　　　　　　　　　職名	
事業区域及びその周辺地域の道路，河川，水路その他の構造及び機能に支障を及ぼさないための措置	別紙施行図面のとおり	
事業区域及びその周辺地域における粉じん，騒音，振動，水質汚濁，土壌汚染その他公害を防止するための措置	別紙施行図面のとおり	
事業区域及びその周辺地域におけるいっ水防止，土砂等の流出防止その他生活環境を保全するための措置	別紙施行図面のとおり	
(裏)
添付書類	
(1)　阿見町土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積の規制に関する条例施行規則第3条第1項第1号から第4号まで及び第6号から第17号までに掲げる書面
(2)　事業主等及び施工管理者の住民票の写し
(3)　施工管理者の経歴書及び阿見町土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積の規制に関する条例施行規則第10条に規定する要件を証する書類
(4)　土地所有者と事業主等の事業に関する契約書(土地所有者が自ら施行する場合を除く。)
(5)　事業主等の印鑑登録証明書(事業主等が法人の場合には，当該法人に係る印鑑登録証明書)
(6)　阿見町土砂等による土地の埋立て，盛土及び堆積の規制に関する条例施行規則第4条第2項に規定する周辺関係者の同意書(様式第8号)
(7)条例第9条第2項に規定する土地所有者の同意書(様式第9号)
(8)　事業に使用される土砂等の量の計算書
(9)　地質分析結果証明書(様式第10号)
(10)　水利権者の同意書(当該事業に係る同意がある場合に限る。)
(11)　工程表
(12)　誓約書(様式第11号)
(13)　阿見町暴力団排除条例(平成23年阿見町条例第19号)に関する誓約書(様式第12号)
(14)　農地の転用にあっては，農地法（昭和27年法律第229号）第４条第１項若しくは同法第５条第１項の規定による許可申請書の写し又は同法第４条第１項第７号若しくは同法第５条第１項第６号の規定による届出書の写し
(15)　茨城県農地部長通知（平成３年４月１日付け農管第600号）に基づく農地改良協議にあっては，協議書の写し
(16)　その他町長が必要と認める書面